Program “Siguran pacijent”

Pažljivo pročitajte Uvjete korištenja

ZAŠTO SIGURNOST PACIJENTA?

Prema podacima iz literature koji uključuju sve veći broj zemalja članica Europske unije oko 8-12% bolesnika trpi nekakvu štetu koja je posljedica pogreške u liječenju, dok otprilike svake godine preko 1.000.000 ljudi trpi posljedice nastale zbog krive medicinske skrbi zdravstvenih ustanova. U prosjeku od 44.000 do 98.000 osoba godišnje umire zbog medicinskih pogrešaka, dok troškovi koji opterećuju porezne obveznike iznose 37,6 milijardi dolara u SAD-u. Smatra se da svaki deseti pacijent u europskim bolnicama pretrpi neku štetu ili nepovoljan događaj koji je povezan s njegom u bolnicama, te je važno naglasiti da je jedna trećina dovela do teških posljedica i smrtnih ishoda.

OPĆENITO

Prema definiciji Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) sigurnost pacijenta obuhvaća prevenciju, otklanjanje i unaprjeđenje zaštite od neželjenih događaja tijekom procesa zdravstvene skrbi. To se odnosi na cjelokupan proces zdravstvene skrbi pacijenta od trenutka ulaska u zdravstvenu ustanovu pa do trenutka kad je okončan proces liječenja zbog određenog zdravstvenog problema pacijenta. Slijedom toga evidentno je da u procesu mogućeg neželjenog događaja mogu učestvovati svi sudionici s kojima se pacijent susreće ( zdravstveno i nezdravstveno osoblje), pa i sam pacijent.

POGREŠKA

Pravno gledajući postoji razlika između medicinske greške i komplikacije. Medicinska pogreška nastaje uslijed odstupanja od osnovnih principa medicinske znanosti i važećih profesionalnih pravila dok komplikaciju shvaćamo kao neželjen ishod medicinskog postupka različit od pogreške.

Uzroci pogrešaka mogu biti posredni i neposredni. Posredni su najčešće nedostatak osoblja ili sredstava za rad, loša organizacija te preopterećenost radom. Neposredni uzroci pogrešaka mogu biti propusti u komunikaciji, znanju, tehnologiji i sposobnosti nadzora samog procesa rada.

Pogreške mogu nastati činjenjem ili pak propuštanjem činjenja, mogu biti grube ili teže i lakše, greške po stadijima medicinske intervencije, dijagnostičke, terapijske, profilaktičke, u organizaciji rada, informiranja itd… Znači, u to spadaju sve vrste neželjenih pojava poput bolničkih infekcija, pogrešnih dijagnoza, pogreški koje ne vode optimalnom liječenju, administrativnih pogrešaka, krivih informacija, pogrešne medikalizacije, kvara na dijagnostičkim aparatima, pogreške u komunikacijskim kanalima između članova tima…..

PODJELA POGREŠAKA

Latentne pogreške ili one koje su počinjene zbog nedostataka sustava u kojem se djelatnost obavlja, a njihov udio je oko 80% svih pogrešaka. Aktivne, ili pogreške koje su počinili pojedinci (oko 20%) osobno, mogu se klasificirati kao:

  • slip ili pogreška zbog nepažnje
  • lapsus ili pogreška zbog zaborava
  • mistake i violatin pogreške koje su u skladu s namjerama koje su ih uzrokovale.

Pogreške koje su nastale tijekom određenih faza liječenja dijelimo na pogreške u dijagnostičkoj fazi, prognostičkoj fazi, preventivnoj fazi i terapijskoj fazi.

Posebnu skupinu čine komunikacijske pogreške.

Kada se dogodi nepovoljan događaj, sustav mora osigurati informacije o štetnom događaju svim sudionicima u procesu, te omogućiti analizu i evaluaciju o događaju, te edukaciju iz samog neželjenog događaja kako bi se smanjila mogućnost ponavljanja neželjenog događaja.

ŠTO JE TO KULTURA SIGURNOSTI PACIJENTA

Kultura sigurnosti pacijenta je stvaranje sigurnog okruženja pacijenta koje nastaje kao proizvod individualnih i grupnih vrijednosti, stavova, percepcije, kompetencija i obrazaca ponašanja koji stvaraju predanost, te stil i ustrojstvo zdravstvenog i sigurnog vodstva određene zdravstvene ustanove ( prema definiciji Health and Safety Commision ). Obilježja kulture sigurnosti su: vodstvo, “evidence based medicine”, “just culture”, timski rad i najvažnije – pacijent mora biti u središtu zdravstvene skrbi.

Tri su karakteristike takve okoline koja jamči bolju sigurnost pacijenta:

  1. prepoznavanje rizičnih aktivnosti u zdravstvenoj skrbi, te odlučnost u postizanju kontinuirano sigurnih operacija
  2. stvaranje okruženja u kojemu nema straha od okrivljavanja pojedinaca tako da se pogreške mogu otvoreno izreći bez penalizacije
  3. poticanje suradnje između različitih specijalnosti kako bi se pronašlo najbolje rješenje za sigurnost pacijenta